肿瘤营养学(Nutritional Oncology)是应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防、肿瘤治疗的一门新学科，是一个多学科领域，横跨营养学与肿瘤学两大学科，涉及公共卫生，预防医学，基础医学，临床医学，心理学，伦理学等多个方面。它以肿瘤为研究对象，以肿瘤代谢和营养为研究领域，以肿瘤的营养预防、营养治疗为研究内容，以减少肿瘤的发病率、延长肿瘤患者的生存时间、提高肿瘤患者的生活质量为目的^[1]。

与肿瘤营养学相对应，肿瘤患者的营养干预不再是营养支持（nutrition support），而是营养治疗（nutrition therapy），即肿瘤营养疗法（cancer nutrition therapy，CNT）^[2]，与手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等疗法并重的另外一种治疗方法，贯穿于肿瘤治疗的全过程，融汇于其它治疗方法之中。营养干预的目的不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间等使命。

 

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发展历程

肿瘤营养学古老而年轻，说它古老，是因为肿瘤古而有之，有人类就有肿瘤，有肿瘤就有代谢紊乱与营养不良，肿瘤患者的营养不良与肿瘤同时存在，所以它也与肿瘤本身一样古老；说它年轻，是因为我们认识这个问题比较迟，肿瘤营养学学科的形成比较晚。如果把世界上第一部《Nutritional Oncology》^[3]1998年11月问世作为肿瘤营养学的学科元年，肿瘤营养学至今只有18岁，正是弱冠年华，正直青春风发。

 

国际上

1924年战功卓著的德国老兵Otto Heinrich Warburg^[4]发现了肿瘤细胞的有氧酵解现象，并于1931年获得诺贝尔奖，他的伟大发现开启了肿瘤代谢与营养研究的一个新纪元。

 

1978年美国《Nutrition and Cancer》杂志创刊，这是世界上第一本该领域的专业学术期刊。

 

1998年11月世界上第一部《Nutritional Oncology》[3]在美国出版，标志着肿瘤营养学作为一个独立学科正式诞生。

 

 

在国内

黎介寿^[5]院士最早于2004年在《中国临床营养杂志》撰文“肿瘤营养学的兴起及临床应用”，呼吁大家重视肿瘤患者的营养问题；

 

2009年5月15日我们成立了广州抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会，这是我国最早成立的第一个肿瘤营养学术组织，次日举办了我国第一次肿瘤营养学术会议；

 

2012年3月16日我们成立了中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会；

 

2012年3月17日人民卫生出版社举办了我国第一本《肿瘤营养学》^[1]专著的首发式；

 

2013年6月7-9日我们举办了第一届全国肿瘤营养与支持治疗学术会议；

 

2014年我们提出肿瘤营养疗法^[2]、肿瘤代谢调节治疗^[6]等新概念；

 

2015年《中国肿瘤营养治疗指南》^[7]出版。

 

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问题与挑战

肿瘤营养学面临的问题与挑战也是供需矛盾，肿瘤患者的巨大需求与临床服务的供给不足形成显著反差。

一方面，肿瘤患者营养不良发生率高，后果严重

 

40%-80%的肿瘤患者存在营养不良，20%的肿瘤患者直接死于营养不良。营养不良不仅给患者本人带来不良临床结局，而且造成巨大的社会经济负担。

2011年Meijers等^[8]报告了荷兰护理院（nursing homes）的营养不良花费，整个荷兰护理院的正常营养开销为3.19亿欧元/年，营养不良额外开销为2.79亿欧元/年，额外增加了88%，相当于荷兰全国护理院年度总开销的3%，相当于荷兰全国医疗护理预算的0.7%。营养风险者，每位病人额外开销8000欧元/人；营养不良者，每位病人额外开销为10000欧元/人。

另一方面，肿瘤营养学的专业发展面临巨大困难

 

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医学生、医务人员肿瘤营养教育缺失，知识不足。以前的医学院教材中没有肿瘤营养学内容，现在的医学院教育中，也只有极少数医学院传授肿瘤营养学知识。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会一项涉及全国13个省、138家医院、3036名医务人员的未发表调查数据显示，我国三等甲级医院医务人员肿瘤营养知识的及格率仅为35.3%；

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营养食品、产品、药品严重不足，临床上至今没有一款真正意义上的肿瘤营养配方产品；

3

发展不平衡，地区差异、城乡差异、东西差异明显[9]；

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误区繁多，误解严重；现实生活中，没有任何一个领域比肿瘤营养领域的误区更多，各种江湖术士充斥其中，各种不同观点充塞其内，让肿瘤患者不知所措、无所适从。

 

3

 

 努力方向

肿瘤营养的重要性无需赘述，新英格兰医学杂志的报告对此做了最好的注解：包括营养支持在内的姑息治疗可以显著延长进展期肿瘤患者的生存时间、改善生活质量、节省医疗费用，疗效与靶向治疗相当，但是费用不到1/10^[10]。Freijer K等^[11]报告：对疾病相关性营养不良患者实施口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS），可以将荷兰整个国家的医疗费用减少18.9%。为了进一步推动我国的肿瘤营养学科发展，更好地守护肿瘤患者的生命安全，笔者认为应该主要从如下几个方面努力。

 

1

 

 

 教育先行

肿瘤营养教育包括专业人士的专业知识教育、肿瘤患者的科普知识教育两个方面、两个人群。专业知识教育又包括医学院校的在校教育及毕业以后的继续教育。要将肿瘤营养学知识纳入国家规划医学教材里面，作为必修课，在实际教学中保障应有的学时。值得欣慰的是，我国肿瘤学教材中已经有肿瘤营养的内容。如此同时，还要大力加强继续教育。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会的全国规范化肿瘤营养培训项目—目标营养疗法（goal nutrition therapy for cancer patients, GNT）是一个很好的尝试，自2012年开办以来，先后在全国10余个省市举办近40场，受到广大医务人员的欢迎与好评。另一方面，要通过各种各样的途径及媒体传播科学的肿瘤营养学知识，纠正实际存在的各种错误观念及不良行为。

 

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 重视转化医学研究

基础研究为临床治疗提供了有力的实验证据，临床工作反过来推动基础研究，为基础研究提供需要解决的问题与研究方向。目前，已经认识到：肿瘤是一种代谢性疾病，各种原因导致的代谢紊乱是肿瘤患者的共同特征，代谢研究为临床营养支持及代谢调节治疗提供了精准的干预靶点。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会的“常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究（Investigation on Nutrition Status and its Clinical Outcome of Common Cancers，INSCOC)”目前已经入组2万余例肿瘤患者，通过多中心、大规模的临床调查为肿瘤患者的营养治疗提供了有力的指导。

 

 

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规范学科发展

尽管本学科形成较晚，但是研究进展非常迅速，进步非常显著。目前，肿瘤营养学已经发展成为理论深厚、基础扎实、体系完备、技术先进、操作规范、效果显著的临床医学学科。学科的发展包括硬件建设与软件建设。

硬件建设方面，在三等甲级肿瘤医院中设立肿瘤营养与代谢治疗科十分必要。安徽省肿瘤医院李苏宜教授2013年1月建立了我国第一个肿瘤营养与代谢治疗科，几年来的实践证明是一个非常成功的努力，他们的经验值得推广。在不具备条件建立肿瘤营养与代谢治疗科的医院，设立肿瘤营养示范病房是一种理想的选择与现实的必要，采取疼痛示范病房的形式，建立分散的示范病房。

软件建设方面，设立分级肿瘤营养质量控制中心十分必要，将肿瘤营养学的发展纳入法则轨道。此外，规范肿瘤患者营养状况诊断体系，确立分类指导治疗原则、阶梯干预方法、临床疗效评价与随访，将肿瘤营养学的学科发展及临床营养治疗纳入科学的轨道。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会近年来提出了营养不良的三级诊断、五阶梯治疗等新概念，建议将肿瘤营养不良的诊断由传统的二级诊断升级为三级诊断（表1），将PG-SGA推荐为肿瘤患者首选的营养评价方法，根据患者PG-SGA评分将肿瘤患者分为4类，进行分类指导治疗（图1），推荐按照五阶梯原则选择营养治疗方法（图2）。所有这些努力都将有力推动我国肿瘤营养学的规范化、科学化发展。

表1营养不良二级诊断与三级诊断

	二级诊断体系	三级诊断体系
营养筛查	NRS   2002，MUST，MST，MNA，SGA，PG-SGA等工具及公式，体重（含理想体重），BMI	NRS   2002、MUST、MST、MNA-SF等工具及公式，体重（含理想体重），BMI
营养评估	病史采集，体格体能检查，实验室检查，器械检查，有时也包括SGA，PG-SGA	SGA，PG-SGA，MNA第二部分等工具
综合测定	无	病史采集，体格体能检查，实验室检查，器械检查

 

图1肿瘤患者分类营养治疗临床径路

说明：抗肿瘤治疗泛指手术、化疗、放疗、免疫治疗等，人工营养指EN（含ONS及管饲）及PN，营养教育包括饮食指导、饮食调整与饮食咨询。

图2营养不良的五阶梯治疗

注：当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。

TPN， total parenteral  nutrition，全肠外营养；TEN， total enteral  nutrition，全肠内营养；PPN， partial parenteral  nutrition，部分肠外营养；PEN， partial enteral  nutrition，部分肠内营养；ONS，oral nutritional supplements，口服营养补充；营养教育包括饮食调整、饮食咨询与饮食指导。

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小结

我国目前正在制定中长期国民营养行动计划，肿瘤患者的营养干预是其中的一个重要内容， 营养干预在加拿大被列为所有疾病的一线治疗（first line therapy，FLT）。相信，随着我国国民营养行动计划的实施与推进，我国肿瘤营养学必将得到更大的发展，从而造福更大肿瘤患者。 

 

参考文献

1.    石汉平，凌文华，李薇. 肿瘤营养学. 北京:人民卫生出版社. 2012

2.    石汉平. 肿瘤营养疗法. 中国肿瘤临床. 2014;41(18):1141-1145

3.    Heber D，Blackburn GL, Go VLW. Nutritional Oncology. Elsevier Science & Technology Books，1998

4.    Warburg O: Uber den Stoffwechsel der Carcinomzelle. Klin Wochenschr Berl 1925, 4:534-536

5.    黎介寿. 肿瘤营养学的兴起及临床应用. 中国临床营养杂志. 2004；12（4）：221-222

6.    石汉平. 肿瘤新疗法----代谢调节治疗. 肿瘤代谢与营养电子杂志2014;1(1):3-5

7.    石汉平，江华，李薇，等. 中国肿瘤营养治疗指南. 北京:人民卫生出版社. 2015

8.    Meijers JM, Halfens RJ, Wilson L, et al. Estimating the costs associated with malnutrition in Dutch nursing homes. Clin Nutr. 2012;31(1):65-8.

9.    石汉平. 中国临床营养现状之己见. 广东医学 2011;32(16):2073-2074

10. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, Gallagher ER, Admane S, Jackson VA, Dahlin CM, Blinderman CD, Jacobsen J, Pirl WF, Billings JA, Lynch TJ. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010;363(8):733-42.

11. Freijer K, Nuijten MJ, Schols JM. The budget impact of oral nutritional supplements for disease related malnutrition in elderly in the community setting. Front Pharmacol. 2012;3:78.